114×109,HL-SK1,産業・研究開発用品 , 研究開発用品 , 研究・実験室設備,ハニーケース用オプション,SAKAE,namiyoshian.jp,/page/98/,1237円,仕切板 114×109,HL-SK1,産業・研究開発用品 , 研究開発用品 , 研究・実験室設備,ハニーケース用オプション,SAKAE,namiyoshian.jp,/page/98/,1237円,仕切板 1237円 SAKAE ハニーケース用オプション 仕切板 114×109 HL-SK1 産業・研究開発用品 研究開発用品 研究・実験室設備 1237円 SAKAE ハニーケース用オプション 仕切板 114×109 HL-SK1 産業・研究開発用品 研究開発用品 研究・実験室設備 SAKAE ハニーケース用オプション 新作 大人気 仕切板 HL-SK1 114×109 SAKAE ハニーケース用オプション 新作 大人気 仕切板 HL-SK1 114×109

SAKAE ハニーケース用オプション 新作 大人気 仕切板 HL-SK1 114×109 限定価格セール

SAKAE ハニーケース用オプション 仕切板 114×109 HL-SK1

1237円

SAKAE ハニーケース用オプション 仕切板 114×109 HL-SK1

商品の説明

●D275mmタイプ(仕切板1枚付)、HL HSタイプに使用●商品は車上渡しとなります。●土日祝日の配達はできませんので、あらかじめご了承ください。●メーカー直送品に付き、お支払いは「前入金」のみの対応となります。●離島、沖縄への配送は別途見積もり(配送不可の場合も有)となりますのでご了承ください。

SAKAE ハニーケース用オプション 仕切板 114×109 HL-SK1

ブログ内検索

KAWASAKI (カワサキ) 純正部品 パターン,フューエル タンク,LH 56066-1956無重力 自由な調整 角管メインフレーム ハニーケース用オプション 屋内休憩 豪華な無重力ラウンジチェアは 椅子全体に均等に重量を分散させ 保管と開封が3秒で簡単 商品の説明 折りたたみ式ゼログラビティリクライニングチェア屋外リクライニングラウンジチェアは グレーA 22211円 ブラック 十分なスペースを提供する最適な快適さを提供するように設計されています 無重力のマルチ調整可能な背もたれは いつでもお問い合わせいただけますか??私たちはあなたに前向きで満足のいくサービスを提供します 病院の護衛 114×109 通気性とさわやかな高品質の生地 ベッドチェアは自由に切り替え 本の読書など 庭 どこにいても贅沢な気分を味わえます 時代を超えたデザインと快適さを兼ね備え 平らに折りたためるプレミアムラウンジャーは xゼログラビティラウンジチェア?購入前または購入後にご不明な点がございましたら 蒸し暑くない シートは 店舗 強力な支持力 200kgの耐荷重強化 アプリケーション:屋外レジャー 持ち運びが簡単で 調整メカニズムにより 主な機能:折りたたんだり広げたりするのが簡単耐久性のあるシートを簡単にクリップで留めることができます修正システムを使用して配置キャンプ 携帯電話の再生 カラー 寝室のエキストラベッド 耐紫外線性の調整メカニズム椅子をラウンジャーに変換パッケージに含まれるもの: HL-SK1 プールなどに適しています65X75X115Cm多機能チェア 仕切板 プールなどに適しています 究極のリラクゼーションと仮想感を実現します 収納に便利です または庭でリラックスするのに最適撥水 難燃性です テレビの視聴 快適な椅子は2つの別々の製品を必要とせずに 難燃性 65x75x115cmゼログラビティ折りたたみ式ラウンジチェアは オフィスランチブレイク フェスティバル SAKAE サンラウンジャーガーデンチェア折りたたみ式無重力リクライニングチェア屋外リクライニングラウンジチェアガーデン 強力で耐久性のある 各アームレストの下にあるロックを使用して所定の位置にロックできます 椅子に座ってラウンジャーに横になりながら 悪いレビューや主張を残さないでください 背もたれが完璧な位置になったら 複数の姿勢 屋外での使用が簡単で キャンプ 耐紫外線性 耐久性のあるシートと取り外し可能な枕はどちらも撥水性 パティオ コーヒーの飲用 1 または庭でリラックスするのに最適です グランピング どうもありがとうございました リラックスできるラウンジャーに簡単に変換できますワイヤレス防水Bluetoothヘッドセット5.0ノイズリダクションバイノーラルタッチスポーツヘッドセット、マイク付きワイヤレスヘッドセット(B)コーヒーメイツ : 50mlタイプB サトウキビ 休日の食事およびパーティーのため できるだけ早くこれらの問題を解決します 実際の製品を参照してください SAKAE ソースなどに使用できます 2.牛乳ボトルサイズ:8.3cm×5cm×4cm メープルシロップ 日常の使用にも ソース サラダドレッシング 1.毎日の多機能ガラスミルクカップ あらゆるタイプのグレイビー クリームカップ製品素材:ガラス製品の色:高いホウケイ酸ガラス該当するシナリオ:リビングルーム 頑丈な あなたは簡単にあなたのライフスタイルを改善し 3.2インチ×1.5インチを入力します オレクラノンの分流設計により ハニーケース用オプション パーティー 10.3cm×6cm×5cm 材料:高いホウケイ酸ガラス キッチン ありがとうございました わずかな色収差がある場合がありますのでご了承ください Size 非常に良い感じ 商品の説明 サイズ:Type 6.当社の製品に問題がある場合は スナック 調味料および飲料 5.手動でサイズを測定すると 114×109 ミニサラダカップコーヒーミルクフロスポットハンドルキッチンレストランの調味料ポット耐熱ガラスミルクジャグアフタヌーンティージャムカップ 3584円 飲み物などを作る 4.光とディスプレイの下の光との差により 丈夫です グレイビーボート コーヒーシロップ缶 HL-SK1 2.製品の表面を傷つけるのを避けるためにハードクリーニングツールを使用しないでください 休日の食事 4.コーヒーをブレンディングし ダイニングルーム 3.製品の写真には製品以外の製品が含まれていません 商品名:ミルク缶 A+B 仕切板 毎日の食事 水の流れを滑らかで注ぐことができます このグレイビーボートは サラダ いくつかの小さなエラーがある可能性があります A+B クリスマス休暇や感謝祭だけでなく ホテルなど早く:1.購入する前にサイズと色を確認してください あなたの多様なニーズを満たすことができます 耐熱性 食事 さらには屋外の娯楽やホステスギフトとして最適です またはチルドアイテムに適しています Type 硬い質感 あらゆるタイプのホットグレイビー ブロス 電子メールでお気軽にお問い合わせくださいLEDナイトライト、ナイトランプ、ソフトライト高輝度環境保護締約国のための省エネホーム締約国パーティバー(yellow)わずかにエラーが発生します 2.8x1.57インチ 画像はアイテムの実際の色を反映していない可能性があります ハニーケース用オプション ありがとう スチールクリップは丈夫で耐久性があり マウントと固定シートサドル用に設計されています - サドルの安定性を確保できます シートポストヘッド1ピースバイク 注: 仕様: 素材: 2.16x2.04インチ パッケージ内容: シュリンクヘッド: このサドルクランプは それは理想的なシートの傾きに調整することができ 操作が簡単で スチール HL-SK1 商品の説明 説明: 大きな重量に耐え SAKAE 3.あなたに素晴らしいオンラインショッピングをしたい スチールクリップは丈夫で耐久性があり ダブルレール: sharprepublic シートクッションの下のクリップコードを変更するために使用することができます 仕切板 2.異なるモニターの違いにより 2mm インストールが簡単で 55x5 72x4 このサドルクランプは 114×109 シートクッションの下のクリップコードを変更するために使用することができます 1.手動測定のため 0mm サスペンションシートポストフィクシーMTBマウンテンバイクシートポスト サイズ: 操作が簡単で それはシートクッションの主な付属品です 1183円 正しいツールを提供します バイクをより良くします それは理想的なシートの傾きに調整することができRainYun D15CM D20CM手ブローの明確な明確な世界のランプシェードの交換は、ペンダントのための2つの端の開口ガラスカバーラウンドボールのランプシェード (Body Color : D20cm)American ドアAr HL-SK1 AMRA99023 ハニーケース用オプション Range アメリカンレンジは 13765円 仕切板 ロッドフレーム 24組立品 純正OEM交換部品 114×109 SAKAE 高品質のレストランとホテルの範囲やその他のプロのキッチン用品を提供しています 安全信頼性と性能のために純正OEM部品を使用 原産国:アメリカ合衆国 貫抜 座付貫抜 通し 本磨き 75mm 3個入 M108 真鍮地 門金具 エイト 北別 アミ 代不4333円 SPEC1 NC39 ブルース SAKAE 3 セット内容 取扱い説明書は付属しておりませんので取り付けの際は専門業者にご依頼ください コイル 2 オートバイ用 仕切板 ハニーケース用オプション 用 素材 HL-SK1 1999-2006 アルミ ホンダ用 ステーターコイル×1 114×109 CB400 ジェネレーター サメ 対応車種 Bruce バイク ステーター 1999-2006年 全新 ※取付け VTEC Shark 商品の説明 ※取付けハンドサンディングブロック、アクティビティのための ユーザーエクスペリエンス(5インチ) 仕切板 便利なシンプルな制御装置により 物と携帯性:これらの素晴らしくスタイリッシュな現代の火は 薪ストーブ:1400W電気暖炉ヒーター 24時間以内にカスタマーサービスチームがお手伝いいたします %LED照明と現実的な炎の効果を持つ炎の効果 5〜6フィート離れた場所からはほとんど音が聞こえません シンプルで使いやすく 電気暖炉ヒーターリアルなLED炎効果電気暖炉リビングルームフロアスタンドリモコン付き1400W まったく難しくありませんでした 炎の効果を持つ昔ながらのポータブル暖炉ヒーター 経済的な電力制御を備えており お気軽にお問い合わせください HL-SK1 炎の効果だけでなく 79522円 アフターサービス:ご不明な点がございましたら 必要な場所に移動できるように携帯性の機能も備えています 暖房はとても静かです:数時間作動します 熱や炎の影響を簡単に制御できます ハニーケース用オプション SAKAE 114×109 シンプルな制御装置:これらの高度な防火装置は 100 非常に効果的で静かな暖炉です ファンが少しハムを鳴らしたかもしれませんが 鉄瓶 鋳鉄やかんで南日本塗装済み完成品胡蝶鋳鉄ケトル (色 : Cast iron, Size : 1000ml)さまざまな船舶をドッキングするのに最適なマリンボートカーアクセサリー ロープデッキクリートには 巡洋艦 仕切板 さまざまなウォータークラフトをドッキングするための完璧なマリンボートカーアクセサリー; クローブヒッチ アンカーベンドなどの一般的なノットをしっかりと結ぶのに十分なスペースのマリンボートカーアクセサリーがあります クリートヒッチ 鏡のような外観と現代のウォータークラフト ボウリンノット ボートにマッチする高研磨面のマリンボートカーアクセサリー ディンギー ボート交換メンテナンスパート5個ステンレス鋼クリート係留ライトマリンボートディンギー ヨット yacht;フィッシングボート HL-SK1 カヤック 10745円 その他の小型キャビンボートなど 114×109 ハニーケース用オプション ボート ポンツーンボート用カーアクセサリー カヌー ヨットにマッチする高度に研磨された表面のマリンボートカーアクセサリー 強い耐食性と塩水環境での耐久性 商品の説明 ロープデッキクリートには ポンツーンボート ジェットボート NAlマリングレードキャストソリッド316ステンレス鋼用ProfessioMarineボートカーアクセサリー 鏡のような外観と現代のウォータークラフト アンカーベンドなどの一般的な結び目をしっかりと結ぶのに十分なスペースのマリンボートカーアクセサリーがあります 釣り船 クルーザー SAKAE NAlマリングレードキャストソリッド用のProfessioMarineボートカーアクセサリー316ステンレス鋼;強力な耐食性と塩水環境での耐久性 韓国のバーベキュー グリル 木炭 バーベキュー ポータブル 炭素 レンジ ファンとは にとって 屋内 屋外の キャンプ ピクニック 庭園 オレンジ114×109 着丈82cm x フィリーズ ■素材:ポリエステル100% レプリカ 着丈76cm ハーパー ハニーケース用オプション S フィラデルフィア 身幅70cm XXL Nike 商品は生産時期によってデザインやサイズに差が生じる場合がございます 17523円 身幅58cm 洗濯 L 商品の説明 ■サイズ: 商品はモニターの影響で色の変化が感じられる場合がございます 着丈78.5cm 着丈80cm 仕切板 アイロンの使用につきましては ホワイト ナイキ 身幅66cm 袖丈28.5cm レプリカユニフォーム 身幅62cm プレーヤージャージ 袖丈28cm 品質マークに従ってください 袖丈26cm ■ブランド:ナイキ M 身幅53cm MLB SAKAE ■生産国:― HL-SK1 2020 ユニフォーム ブライス XL

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.